센터명	보령시가족센터	관리번호
※ 서비스 제공기관 담당자 기재란

이 름			생년월일
연락처	(휴대폰) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험: 년 □ 양육경험 없다
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ②차상위 계층 ③저소득층(최저생계비 150%이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(등급: ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항없음
자격증소지 (해당자만)	보육교사자격증 ( ) 간호사자격증( ) 유치원정교사 자격증( ) 장애아관련 자격증( ) 초등학교 정교사( ) 기타( )
활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조 제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일 < 요일 시 ~ 시 등 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소	□①이용자 가정 □②돌보미 가정 □③육아정보나눔터 □④ 모두 가능
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원동기(특기/강점 등)
서류 : 자기소개서1부/ 주민등록등본 1부/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)/ 개인정보수집·이용 동의서 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 2024년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌보미 신청서

아이돌보미 자기소개서

모집분야	아이돌보미	성 명	(인)
자기소개
관련 주요활동
지원동기
아이돌보미 활동계획 및 포부

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 보령시가족센터(이하 ‘센터’)의 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

센터는 아이돌보미 채용과 함께 인사노무관리를 원활하게 하기 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

: 성명(한글, 한자), 자택주소(현거주지), 연락처(휴대폰, 자택전화, 직장전화, 메일주소, 팩스번호), 직장명, 직장주소, 부서명, 직위, 직급, 자격증 보유현황,  세부전공분야, 경력현황 등

[개인정보 수집･이용 목적]

센터는 다음과 사항에 대한 업무 처리를 위하여 개인정보를 수집합니다.

1. 채용결격사유의 확인

2. 인사노무관리의 원활한 처리(임금대장의 작성, 사회보험 신고, 소득신고 등)

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

근로계약을 체결하고자 하는 아이돌보미는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 근로계약 체결이 거부될 수 있습니다.

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□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 센터의 고유식별번호(주민등록번호) 수집 및 이용 동의

근로계약이 체결되어 근로를 제공하게 되는 경우 임금 지급 및 인사노무 관리를 수행하기 위하여 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 채용결격사유의 확인, 인사노무관리업무

- 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 주민등록번호

- 고유식별정보 수집에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결이 거부 될 수 있습니다.

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□ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 센터의 개인정보 제3자 제공 동의

- 개인정보를 제공받는 자 : 세무법인, 단체보험 보험사

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 채용결격사유, 단체보험 가입, 인사노무 관리

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소지, 전화번호

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 근로계약 종료 시 까지

- 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결이 거부될 수 있습니다.

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□ 동의함 □ 동의하지 않음

2024년      월      일

성명               (서명)

보령시가족센터장 귀하

아이돌보미 활동 관련 사전 조사

성명 :               (인)

※ 활동 가능 돌봄 아동 연령대 (중복체크가능)

12개월 이하	1세~2세	3~5세	6~7세	8~10세	11~12세

※ 활동 가능 요일 (중복체크가능)

월	화	수	목	금	토	일

※ 활동 가능 시간(중복체크가능)

07:00~10:00	10:00~14:00	14:00~17:00	17:00~20:00	20:00~23:00	기타시간 수기입력

※ 활동 가능 유형(중복체크가능)

종일제 활동 -만 3개월~만36개월 영아 -1일 4시간 이상 월120-200시간	시간제 활동 -만 3개월~만12세 이하 아동 1회 2시간 이상 돌봄

※ 활동 가능 지역(중복체크가능)

대천1동	대천2동	대천3동	대천4동	대천5동	성주	남포	웅천	주교	청라

※ 컴퓨터 활용 유무

상 (공인인증서 사용 가능)	중 (인터넷 검색 및 사용)	하 (타자가능)	컴퓨터 사용불가