센터명	제천시가족센터	등록 No.

아 이 돌 보 미 신 청 서

이 름				생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소							□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
수당 계좌	은행명 : 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업 취약 유형(중복체크가능)	①국민기초수급권자 ②차상위 계층 ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④6개월 이상 장기실업자 ⑤여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증소지 (해당자만)	①보육교사 자격증 ( ) ②의료인 자격증 ( ) ③유치원정교사 자격증 ( ) ④초·중등 정교사 자격증 ( ) ⑤기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항						기 관 명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) 1. 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 2. 정신질환자 3. 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 4. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 5. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다) 되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 6. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 7. ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 7의2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의3. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의4. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 8. 아이돌보미 자격정지 중인 사람 9. 아이돌보미 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
활동 희망지역			자차운행 가능여부			□ 예 □ 아니오
활동 가능시간	□ 언제든지 □ 평일 □ 주말, 공휴일 □ 야간(22시~6시) □ 정기적 (요일 : ), (시간 : 시 ~ 시)
활동 참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
기타사항	①타 사업장 겸직 □ 여 □ 부 ② 동물 알러지 □ 여 □ 부
제출서류 : 아이돌보미신청서 1부, 자기소개서 1부, 개인정보수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부/ 주민등록등본 1부, 가족관계증명서 1부/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌봄 활동 지원 신청서를 제출합니다. 신청일 2024년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

자 기 소 개 서

※ 특별한 양식 없이 응모자가 자유롭게 기술(1매 이내)

- 자기소개, 활동사항, 지원사유, 관련 경력, 지원분야에 대한 본인의 비전과 생각 등을 작성

- 글씨크기 : 11, 줄간격 160%, 글씨체 : 신명조, 글자색 : 검정

2024.      .     .

작 성 자 : OOO

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

1) 제공받는 자

제천시가족센터
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

2) 수집･이용 목적

(1) 개인식별 및 대상자 정보(이력)관리

(2) 서비스 활동에 따른 만족도 조사

3) 수집항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력 사항

(2) 가족 정보(가족 관계, 성명, 생년월일, 동거 여부), 소득수준

(3) 아이돌봄서비스 활동 및 서비스 제공 이력

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2024년       월         일

이름:                (서명)

제천시가족센터장 귀하