서초 아이돌보미 ∙ 119아이돌보미 활 동 지 원 서							접수번호				(채용 담당자가 기재)
이 름		지원분야 (택1)			□ 서초아이돌보미 □ 서초119아이돌보미
성 별		생년월일						이메일
휴대전화						자택 또는 긴급 전화
주 소
활동참여경로 (중복 가능)	□ 방송·신문 □ 아파트게시판 □ 현수막 □ 지인 소개 □ 타센터홍보 □ 센터 홈페이지 □ 기타 ( )
양육경험	□ 양육경험 있음: 자녀 ( )명 / 손자녀 ( )명 □ 양육경험 없음
아이돌봄 관 련 활동경험 이력사항	기간		활동사항						기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
자격사항 (해당자만)	보육교사 자격증( ) 장애아관련 자격증( )			간호사 자격증( ) 초등학교 정교사( )						유치원정교사 자격증( ) 기타( )
결격여부 확 인	①미성년자・피성년후견인 또는 피한정후견인 ②정신질환자 ③마약・대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ 「아동복지법」 제 17조 위반에 따른 같은 법 제 71조제1항의 죄, 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력 범죄 또는 「아동・청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동・청소년 대상 성범죄로 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예・면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2 「아동복지법」 제3조제7호의2에 따른 아동학대 관련 범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-3 「아동복지법」 제3조제7호의2에 따른 아동학대 관련 범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-4 「아동복지법」 제3조제7호의2에 따른 아동학대 관련 범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧아이돌보미 자격정지 중인 사람 ⑨아이돌보미 자격이 취소된 후 1년이 경과되지 아니한 사람 ※ 위의 사항에 해당사항 □ 있음 □ 없음

위 기재사항은 사실과 틀림이 없습니다.

신청일 :       년     월    일

신청인 :                   (인)

자 기 소 개 서

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아이돌보미 지원동기
성격 장·단점
	(대인관계에서 갈등상황이 발생할 경우, 해결한 사례가 있다면 예시와 함께 서술해주세요.)
경력사항 (해당자만)	(아이돌봄 관련 경력 및 봉사활동 등 돌봄과 관련된 경력을 예시와 함께 서술해주세요.)
돌보미로서 계획 및 포부

서초구가족센터 개인정보 수집･이용 동의서

(서초 아이돌보미 · 서초119아이돌보미)

1) 수집･이용 목적

- 개인식별 및 돌보미 활동에 따른 제반사항 관련 확인

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- 필수항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 자격사항, 경력사항, 자기소개서

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- 심사 기간 동안 보유·이용 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서 보관기간 경과 후 파기

4) 제3자 제공에 관한 사항

(1) 제공 목적 : 인‧적성검사 및 면접전형 심사

(2) 제공받는 자 : 외부 전문 심사위원, 인‧적성검사 의뢰업체

(3) 제공 항목 : 위 수집 항목과 상동

(4) 보유·이용기간: 위 보유‧이용 기간과 상동

5) 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 서초구가족센터 서초아이돌보미 · 119아이돌보미 활동 지원이 불가합니다.

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