센터명	대구동구가족센터	등록 No.

아 이 돌 보 미 신 청 서

이 름		생 년 월 일		(만 세)
연 락 처	(휴대폰) (자택)
거 주 지 주 소
양육경험 (12세 이하)	□ 양육경험 : 년 / □자녀, □손자녀, □기타( ) □ 양육경험 없다
취업취약유형	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 장애인(등급 : ) ⑦ 북한이탈주민 ⑧ 결혼이주자 ⑨ 해당사항없음 (*증빙자료 제출 시 인정)
자격증 소지	① 보육교사 자격증 ② 유치원 교사 자격증 ③ 초·중등 교사 자격증 ④ 의료인 자격증 (의사, 치과의사, 한의사, 간호사, 조산사) ⑤ 기타 ( ) (*자격증사본 제출 시 인정)
돌봄관련 이력사항 (기관경력은 경력증명서 제출 시 인정)	기 간		이 력 사 항		기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
필수활동 내 용	*필수활동시간 평일 월~금 등원시간(07:00~09:00), 하원시간(16:00~20:00) 모두 활동 □ 가능 □ 불가능
	동구 전 지역 활동 □ 가능 □ 불가능 *활동가능 지역(참고사항) __________________________
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 홍보물 □ 기존 활동 돌보미 추천 ( ) □ 기타 ( )
서류 제출	필수 : 아이돌보미신청서/자기소개서/개인정보 제공·활용 동의서/개인정보 제3자 정보제공 동의서/ 주민등록등본 각 1부 해당자 : 자격증사본/경력증명서/취약계층 증명서류 각 1부
결격여부확인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□ 예, □ 아니오) ①미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ②정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦｢아동복지법｣제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦의2. ｢아동복지법｣제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦의3. ｢아동복지법｣제3조 제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦의4. ｢아동복지법｣제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧제32조에 따라 자격정지 중인 사람 ⑨제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
위와 같이 아이돌보미 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일: 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)

《 자 기 소 개 서 》

대구동구가족센터 귀중

이 름					생년월일			연락처
지원 동기
자신의 강점 ∙ 단점
주요 경력 또는 관련업종 활동경험
활동관련 대처방법		서비스 제공범위 외의 활동(가사활동, 차량을 이용한 등·하원 요청 등)을 요구할 경우 어떻게 대처하시겠습니까?
		활동 중 사고가 발생할 경우 어떻게 대처하시겠습니까?
		이용자와 아동의 의견 차이가 있을 경우, 어떻게 대처하시겠습니까? (예: 이용자는 바깥 활동을 원하지 않는데, 아동은 밖으로 나가길 희망할 경우)
자신이 생각하는 아이돌봄(양육)에 있어 가장 중요한 3가지		1
		2
		3
입사 후 포부
컴퓨터 활용능력 (*해당사항 체크 필)		구 분		상			중		하
		인터넷활용		□ 컴퓨터관련 자격증 소지			□ 인터넷 검색, 사이트 회원가입 및 이용가능		□ 인터넷 검색가능
		워드 작업		□ 컴퓨터관련 자격증 소지			□ 한글 타자로 문서작성 가능		□ 한글 타자 가능

대구동구가족센터 귀중

개인정보 제공 ‧ 활용 동의서

◎ 수집 및 이용 목적

․ 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리

◎ 수집항목

․ 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 자격 및 이력사항, 활동이력

․ 가족정보, 소득수준, 계좌번호

◎ 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리 : 준 영구

◎ 동의거부권리

․ 위 개인정보 제공․활용 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미 활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 제공 ․ 활용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며,

아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집 ․ 이용하는 것에 동의합니다.

2024.      .      .

이름 :                     (인)

대구동구가족센터 귀중

개인정보 제3자 정보제공 동의서

◎ 제공받는 자

․ 대구동구가족센터, 여성가족부, 지자체, 한국건강가정진흥원, 대구광역시 아이돌보미 교육 기

관 위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?

□ 예     □ 아니오

◎ 제공받는 자의 이용목적

․ 개인 식별 및 아이돌보미 정보(이력)관리

․ 서비스 활동에 따른 만족도 조사

◎ 제공항목

․ 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 자격 및 이력사항, 활동이력

․ 가족정보, 소득수준, 계좌번호

◎ 제공받는 자의 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록 및 관리 : 준 영구

◎ 동의거부권리

․ 위 개인정보 제공․활용 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미 활동에

불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 제3자 정보제공 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며,

아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

2024.      .      .

이름 :                     (인)

채용서류 반환청구서(필요시 제출)
접수번호		접수일자
청구인(성명)
주소
반환장소
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
대구동구가족센터 센터장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조 제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조 제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달 받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. ※우편으로 반환요청 시 발생하는 요금은 청구자가 부담함을 원칙으로 합니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 제5항 및 같은 법 시행령 제5조 제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.