센터명	수원시건강가정지원센터	연계 등록번호

아이돌보미 지원 신청서

이 름			생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (비상연락처)
거주지주소
이메일주소						□ 자녀 양육경험 : 년 □ 기타 양육경험 : 년
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(등급 : ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 국가유공자 ⑪ 해당사항없음
지원대상자 구 분 ※해당 증빙자료 제출	□ 아이돌보미 관련 자격증 소지자 보육교사 자격증( ), 유치원 정교사 자격증( ), 초·중등교사 자격증( ), 간호사 자격증( ) □ 아이돌보미 양성과정 수료자 □ 아이돌보미 이관자 또는 재활동자
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항					기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 ( □예 □ 아니오 ) ①미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ②정신질환자 ③마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-3 ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-4 ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧제32조에 따라 자격정지 중인 사람 ⑨제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
활동가능 시간 (중복체크 가능)	□ 언제든지 가능 □ 정기적 등‧하원시간 □ 정기적 낮시간 □ 정기적 주말 □ 야간
돌봄가능 연령 (중복체크 가능)	□ 전 연령 가능 □ 영아(3개월~36개월) □ 유아(36개월~취학 전) □ 취학아동(8세~12세)
현재 근로여부	□ 예 (직종 또는 하는 일 : ) □ 아니오
활동참여경로	□ 신문 및 언론 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
<제출서류> *필 수 : ①아이돌보미 지원 신청서 및 자기소개서 ②개인정보 수집·이용‧제공 동의서 ③주민등록등본 1부 ④자격 요건 증명서(관련 자격증 또는 양성교육 수료증) 1부 *해당자 : ①경력증명서 1부				<최종합격 후 제출> ①채용신체검사서 1부 (결핵 등의 전염성 질병, 정신질환, 마약‧대마 또는 향정신성의약품 중독자에 대한 검사) ②급여통장 사본(본인 명의) 1부 ③반명함판 사진 1매 등
위와 같이 아이돌보미 지원 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

수원시건강가정지원센터 귀하

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아이돌보미 자기소개서

※ 아래의 각 항목을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.

성명		생년월일
지원동기
아이돌보미에 대해서 어떻게 생각하시나요?
성격의 장· 단점
생활신조 및 건강관리법
아이돌보미 활동계획 및 포부

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2024년      월      일

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