아이돌봄 활동 신청서

이 름			생년월일			-
연 락 처	(휴대폰) (자택)
거주지 주 소							□ 양육경험: 년 □ 양육경험 없다
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
학 력	□ 중학교 졸업 이하 □ 고등학교 졸업 □ 전문대 졸업 □ 대학교 졸업 이상 □ 기타( )
자격증소지	보육교사 자격증( ) 간호사 자격증( ) 유치원정교사 자격증( ) 장애아관련 자격증( ) 초등학교 정교사( ) 기타( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간			활 동 사 항				기 관 명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자 ·피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 ·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조 제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 ·청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조 제2호에 따른 아동 ·청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료 감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능요일 및 가능시간	□ 평일시간제돌봄(16시~20시 필수활동) □ 언제든지 가능
컴퓨터 활동 능력	인터넷 활용 □ 상 □ 중 □ 하 □ 미사용 스마트폰 활용 □ 상 □ 중 □ 하 □ 미사용
개인차량 소지	□ 유 □ 무
활동신청사유	□ 생계유지 □ 취미활동 □ 소수입활동 □ 기타( )
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
겸직 여부	□ 유 □ 무
기타사항
본인의 장·단점
지원동기
양육 시 가장 중요하다고 생각되는 것
서류: 양성교육 수료증/ 기타 서비스제공기관이 필요로 하는 서류
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 2024년 월 일 신청인 (서명 또는 인)