센터명	의성군가족센터	접 수 번 호

아 이 돌 봄  신 청 서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주(본인) :
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소	□①이용자 가정 □②돌보미 가정 □③ 모두 가능
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )

아이돌보미에 대한 기타사항

아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)

서류 : 주민등록등본 1부, 자격증사본 1부, 양성교육 수료증 사본 1부 / 경력증명서 1부 (해당자)

[면접 심사 합격후 제출] 건강진단서 1부, 급여통장 사본 1부,  3개월 내 찍은 반명함판 사진1, 기본증명서 1부.

위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다.

2024년     월     일

신청인                 (서명 또는 인)

개인정보 제공 ‧ 활용 동의서

□ 수집 및 이용 목적

․ 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리

□ 수집항목

․ 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 자격 및 이력사항, 활동이력

․ 가족정보, 소득수준, 계좌번호

□ 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리 : 준 영구

□ 동의거부권리

․ 위 개인정보 제공․활용 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우

아이돌보미 활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 제공 ․ 활용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며,

아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집 ․ 이용 하는 것에 동의합니다.

2024.     .     .

이름 :               (서명)

의성군가족센터장 귀중

개인정보 제3자 정보제공 동의서

□ 제공받는 자

․ 여성가족부, 지자체, 한국건강가정진흥원, 경상북도 아이돌보미 교육기관

위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?  □ 예     □ 아니오

□ 제공받는 자의 이용목적

․ 개인 식별 및 아이돌보미 정보(이력)관리

․ 서비스 활동에 따른 만족도 조사

□ 제공항목

․ 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 자격 및 이력사항, 활동이력

․ 가족정보, 소득수준, 계좌번호

□ 제공받는 자의 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리 : 준 영구

□ 동의거부권리

․ 위 개인정보 제공․활용 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 아이      돌보미 활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 제3자 정보제공 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며,      아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 제공 하는 것에 동의합니다.

2024.     .     .

이름 :               (서명)

의성군가족센터장 귀중