센터명	정읍시가족센터	관리번호
※ 서비스 제공기관 기재란

이 름		여( ) 남( )	생년월일	. . (만 세)
연 락 처	* (휴대폰) * (자택) * (비상연락처) * (이메일) *표시는 필수 작성					사 진 (최근 3개월 이내)
거 주 지 주 소
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주 : * 예금주가 본인이어야 함
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150%이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(유형: , 경증 / 중증 ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항 없음
자격증소지 (해당자만)	□ 보육교사 □ 유치원 정교사 □ 초·중등 정교사 □ 의료인 □ 장애아관련 □ 기타 ( )
양육경험	□ 양육경험: 년 □ 양육경험 없음
이력 사항	기 간	학력 및 경력 사항			발령청
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
겸직 사항	□ 여 (기관명: , 겸직 시간: ) □ 부
결격여부 확 인	* 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) □ 아이돌보미 결격사유(「아이돌보미 지원법」제6조) 1. 미성년자, 피성년후견인, 피한정후견인 2. 정신질환자 3. 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 4. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 5. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다) 되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 6. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 7. ｢아동복지법｣제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 7의2. ｢아동복지법｣제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의3. ｢아동복지법｣제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의4. ｢아동복지법｣제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 8. 제32조에 따라 자격정지 중인 사람 9. 제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
차량소지유무	□ 유 □ 무
활동가능시간	□ 언제든지 가능 □ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일 < 시 ~ 시 등 (총 시간) > *구체적으로 작성.
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정
활동참여경로	□ 현수막 □ □ 홍보물 □ 가족센터 홈페이지 □ 시청 홈페이지 □ 워크넷 □온라인 홍보( )
위와 같이 아이돌봄 신청서를 제출합니다. 신청일 2024 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌보미신청서

자 기 소 개 서

이   름

생년월일

아이돌보미

지원 동기

아이를 돌본 경험과 본인만의 노하우

본인의 성격

장․단점

○ 장점:

○ 단점:

스트레스 관리 방법 및 현재 참여하고 있는 사회활동

아이돌보미로서

계획 및 포부

컴퓨터, 스마트폰

활용 능력

(해당하는 란에 ○표)

구분	상	중	하	불가능
인터넷 활용
스마트폰 활용

개인정보 수집ㆍ이용 동의서 (아이돌보미)

1) 수집･이용 목적

(1) 아이돌보미의 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리

(2) 아이돌보미 인·적성검사 결과를 포함한 면접 심사위원 참고자료 활용

(3) 평판조회

(4) 최종 합격자에 한해서 결격사유조회

2) 수집･이용 항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력,

신분증번호

(2) 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준, 계좌번호

(3) 아이돌봄 활동이력

3) 보유･이용기간

(1) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리

4) 동의거부권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미

활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 활동을 위해

위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

2024 년      월      일

성명 :               (서명)

정읍시 가족센터장 귀하