센터명	인천시부평구건강가정지원센터	등록 No.	2024-03-

아 이 돌 봄 신 청 서

이 름			생년월일			성별
연 락 처	(휴대폰, 필수) (비상연락망)
거 주 지 주 소	인천광역시				□ 돌봄경험 : 년 □ 돌봄경험 없다 (본인자녀 돌봄경험 제외)
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급: ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 (자격증 없으면 지원불가)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 초등교사 자격증 ( ) 중등교사 자격증 ( ) 아이돌보미 양성교육 수료증(24년도 수료증 제외) ( )
돌봄 관련 활동경험 경력사항	기 간	돌봄아동연령 / 활동내용					가정보육 or 기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인 (체크필수)	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 필수 - □ 예 □ 아니오 ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌봄지원법 제32조에 따라 자격정지 중인 사람 ⑨ 아이돌봄지원법 제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
추가서류	※ 아래 ‘부평구 아이돌보미 사전 설문지’, ‘개인정보 수집 및 이용 동의서’ 작성 필수
아이돌보미 지원 관련 의견 및 문의사항
(아이돌보미 활동 관련 희망사항, 아이돌보미 활동 관련 문의사항 등 자유롭게 기재)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 2024년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

부평구 아이돌보미 사전 설문지

1. 실제 활동이 가능하신 시간대에 표시(□) 해주세요. (중복가능)

□ 평일 모든 시간대 가능                □ 평일 오전 시간 가능(12시 이전)

□ 평일 낮 시간 가능(12시~16시)         □ 평일 오후 시간 가능(16시 이후)

□ 주말 및 공휴일 가능 (가끔, 매주, 토요일, 일요일)

□ 기타(                      )

2. 자신이 돌볼 수 있는 아동의 연령대에 표시(□) 해주세요. (중복가능)

□ 3개월 이상 24개월 이하 1명

□ 3개월 이상 24개월 이하 2명 이상(쌍둥이나 연년생 등 동시돌봄)

□ 25개월 이상 7세 이하                □ 8세(초등학생) 이상

□ 모든 연령대 가능

3. 실제 활동 가능하신 돌봄 범위에 표시(□) 해주세요. (중복가능)

□ 영아 돌봄 관련(기저귀 갈기, 목욕, 젖병소독 등)

□ 등·하원 및 준비물 보조

□ 놀이 활동(실내놀이, 놀이터 등 바깥놀이 포함)

□ 기타(                      )

4. 부평구 내 활동가능 지역범위 표시(□) 해주세요.

□ 도보가능 거리만 가능                □ 대중교통 이동거리 가능(30분 이내)

□ 부평구 전역 가능

5. 차량 소지 및 운전 가능여부를 표시(□) 해주세요.

□ 있음            □ 없음

6. CCTV 설치된 가정 및 보호자가 함께 있는 가정에 활동 가능 여부를 표시(□) 해주세요.

□ 활동 가능       □ 활동 불가능

7. (장애)복지카드 소지 여부를 표시(□) 해주세요.

□ 있음            □ 없음

8. 애완동물이 있는 가정에서도 돌봄이 가능한가요? 표시(□) 해주세요.

□ 가능            □ 불가능(사유:                    예시) 강아지(or 고양이) 알레르기, 무서움 등)

9. 실업급여 수령, 겸직 등 활동 제한 사유가 있으신가요?(채용 시, 즉시 활동시작해야 함)

□ 있음(사유:                 ) □ 없음

위에 기재한 내용은 사실과 다름이 없습니다.

제출자:0.00000 0 00000((서명)

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서명일자 :  2024년     월      일

서 명 인 :                     (인)