센터명	고양시건강가정지원센터	등록 No.

2024년 아이돌보미 활동 신청서

이 름					생년월일											칼 라 사 진 (3.5× 4.5cm) ★ 본 사진으로 신분증이 제작됩니다 ★
연 락 처	(자택) (휴대폰)
거주지주소
이메일주소									○ 자녀출산경험 □있음 / □없음 ○ 기타양육경험 □있음 / □없음
학 력	졸업년월		학 교 명			전 공			지원대상 구 분			1. □ 아이돌보미 관련 자격증 소지자 보육교사 자격증( ), 유치원정교사 자격증( ) 초·중등교사 자격증( ), 간호사 자격증( ) 2. □ 아이돌보미 양성과정 수료자 3. □ 아이돌보미 이관자 또는 재활동자 ※ 해당 증빙자료 제출 바랍니다
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급자 ② 차상위계층 ③ 저소득층(최저생계비 150%이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가정 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인( ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자
활동경험 또는 경력사항	기 간			활 동 사 항											기관명
	※ 경력사항이 더 있을 경우 반드시 ‘줄’을 추가하여 기재하시기 바랍니다.
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□ 예 □ 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망 지역 (중복체크 가능)		□ 덕양구 □ 일산동구 □ 일산서구 ※ 배정은 센터에서 지정 연계합니다.(한시적 조건)								자차 이용가능 유무			□ 가능 □ 불가능
활동가능 시간 (중복체크 가능)		■ 정기적 등·하원시간 □ 정기적 낮 시간 □ 야간 □ 주말 □ 공휴일 ※ 정기적 하원시간(16~20시) 활동이 필수입니다. 다른 활동가능 시간을 추가 체크 바랍니다.
돌봄가능 연령 (중복체크 가능)		□ 영아(만3개월 ~ 36개월) □ 유아(만36개월~미취학아동) □ 취학아동(8세~12세)
희망 근로형태		□ 월60시간 이상 □ 월 60시간 미만									이중 근로 여부			□ 해당 □ 해당없음
활동참여경로		□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 현수막 □ 전단지 □ 기타 ( )
기타사항
<첨부서류> ‧ 필수 : ① 자기소개서 ② 개인정보 수집·이용동의서 ③ 주민등록등본 ④ 자격서류 3가지 중 1개 사본 (관련자격증, 경력증명서, 양성교육 수료증)							< ‘면접 통과 후’ 최종 합격자 추가 제출서류> ① 채용신체검사서 (B형간염, 결핵 등의 전염성, 정신질환, 마약·대마 또는 향정신성 의약품 중독 검사 포함) ② 급여통장 사본 ③ 가족관계증명서

※ 작성내용과 사실이 다를 경우 채용이 취소 될 수 있습니다. 활동 가능 지역/시간/연령 체크는 신중을 기하십시오. 실제 활동 못할 경우 채용이 취소될 수 있습니다.

신청일        년     월     일

신청인                     (인)

고양시건강가정지원센터장 귀하

센터명	고양시건강가정지원센터	등록 No.

자 기 소 개 서

성 명 :

지원동기
나의 성장과정
나의 성격 장점·단점
나의 생활신조
나의 건강관리
내가 생각하는 ‘아이돌보미’란?
집중 활동시간 가능여부 (통상 이용자 출퇴근 시간대)	□ 가능 □ 일부 가능 □ 불가능
	(기타 의견)
가정 내 컴퓨터 유·무 및 활용능력	가정 내 컴퓨터 여부		컴퓨터 활용능력 정도
	유	무	상	중	하

센터명	고양시건강가정지원센터	등록 No.

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2024년      월      일

이름 :                   (서명)

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