【붙임 1】

중도입국청소년 정착지원사업 <드림보트 멘토링> 지원 신청서

접 수 번 호
성 명					생 년 월 일
성 별	□ 남 □ 여				연 락 처
거 주 주 소
출 신 국	□ 한국 (국적 : ) □ 해외 (국적 : )
지원 유형	□ 내국인 □ 다문화가족 자녀 □ 외국인 가정 자녀 □ 유학생 □ 기타( )
재학 학교	대학교(원) 과(학부) 전공 학년
지도경험 여부 (한글, 교과학습 지도, 아동□청소년 멘토링, 정서상담 등)	참여기관	참여기간		지도대상			지도내용
	(작성예시) ㅇㅇ지역아동센터	2024.1.~12.		다문화가족 자녀			한글, 수학 기초학습지도
기타활동 (봉사활동 경험등)
상기와 같이 “중도입국청소년 정착지원사업 드림보트 멘토링(멘토)” 참가를 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 : (인) 성동구가족센터 귀하
※ 구비서류 : 재학증명서 1부 , 기타 활동증명 서류 1부 (해당자)

【붙임 2】

중도입국청소년 정착지원사업 <드림보트 멘토링> 확인사항

성명 :  (             )

구분	활동 계획	응 답
		가능	불가능
활동 내용	1. 기초학습(한글 글쓰기, 셈하기, 읽기 등) 지도가 가능한가?
	2. 기초 교과지도(국어, 수학, 영어 등)가 가능한가?
	3. 진로지도 및 상담활동(학생의 고민상담 및 조력활동, 진로 상담 등)이 가능한가?
	4. 체험․문화활동(공방 ․ 역사탐방 등 체험활동, 영화 ․ 연극 감상 등) 협력이 가능한가?
활동 방법	1. 정기적․지속적 멘토링 참여(4~11월 주2회, 40회)가 가능한가?
	2. 멘토링 봉사자 소양 증진을 위한 사전 교육과 보수 교육 평가회에 참석할 수 있는가?

【붙임 3】

멘토지원 자기소개서

활동 경험
멘토링 활동에서 자신의 강점
지원 동기
멘토링에 임하는 역할 및 자세

위 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2025년     월     일

지원자 :          (인)

【붙임 4】

개인정보 수집 □ 이용 동의서

성동구가족센터에서는 수집한 개인정보, 고유식별정보를 다음의 목적을 위해 활용 합니다. 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

1. 개인정보 수집‧이용 목적 : 멘토 선정 심사를 위해 필요한 본인확인 및 심사자료

2. 개인정보 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 학력․경력․자격사항, 출신국

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 심사기간에만 보유, 이용, 보관

4. 동의 거부권리

- 위  개인정보 수집․이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우  심사 대상에 포함되지 못합니다.

- 개인정보는 멘토 심사 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   동의함(     ),  동의하지 않음(     )

2025년     월     일

이름 :                   (서명)

성동구가족센터 귀하