센터명	광주시가족센터	등록 No.

아이돌보미 신청서

이 름					생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (비상연락처)
거주지 주소									□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
취업 취약 유형 (중복체크가능)	□국민기초수급권자 □차상위 계층 □저소득층(최저생계비 150%이하) □6개월이상 장기실업자 □여성가장 □고령자(만55세이상) □장애인(등급: ) □북한이탈주민 □결혼이주자 □해당사항없음
자격증 (해당자만)	□ 보육교사 자격증 □ 간호사 자격증 □ 유치원정교사 자격증 □ 초등학교정교사 자격증 □ 중등학교정교사 자격증 □ 기타( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항								기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□예, □아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 제32조에 따라 자격정지 중인 사람 ⑨ 제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
활동희망지역 (중복체크가능)	□ 경안동	□ 곤지암읍		□ 광남1동			□ 광남2동			□ 남종면		□ 남한산성면
	□ 능평동	□ 도척면		□ 송정동			□ 신현동			□ 쌍령동		□ 오포1동
	□ 오포2동	□ 초월읍		□ 탄벌동			□ 퇴촌면
활동가능시간	□ 정기적					□ 언제든지
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 육아정보나눔터 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )

자기소개서
지원 동기
성격 장점 및 단점
아이돌보미에 대한 자신의 생각
활동 포부 및 계획
최종 학력
컴퓨터 및 스마트폰 활용 능력	인터넷 활용 여부 : □가능 □불가능 문서 작성 여부 : □가능 □불가능
※제출 서류: ① 아이돌보미 신청서 1부 ② 자기소개서 1부 ③ 개인정보 수집·이용동의서 1부 ④ 아이돌보미 응시자격 확인서 1부 ⑤ 주민등록등본 1부(발급일자 3개월 이내) ⑥ 자격증사본 1부(해당자) ⑦ 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌보미 신청서를 제출합니다. 신청일 2024 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

개인정보 수집･이용 동의서

광주시가족센터에서는 아이돌봄 활동 연계를 위한 아이돌보미 모집 과정에서 다음과 같이 개인 정보를 수집합니다.

1) 수집･이용 목적

(1) 아이돌보미 채용 절차상 지원 서류 확인 및 면접 심사 자료

(2) 응시자 인사기록 관리

(3) 최종 합격자 결격사유 확인

(4) 연속 활동 시 매년 결격 사유 확인

2) 수집항목

성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 계좌번호, 등록기준지, 이메일, 자격사항, 최종 학력 등      채용 및 활동에 필요한 개인 정보

3) 보유･이용 기간

아이돌봄 지원사업 문서보관 기간 경과 후 파기

4) 동의 거부권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌봄 활동연계를 위한 아이돌보미 모집 절차에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은「개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌봄 활동 연계를 위한 아이돌보미 모집 절차를 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

2024년      월      일

성명:                  (서명)

광주시가족센터 아이돌보미 응시자격 확인서

응시자격 확인 후 아래 질문에 응답해주시기 바랍니다.

1. 지원자는 생후 36개월 미만 영아 돌봄 활동이 가능하다.

□ 예, 가능합니다.	□ 아니오, 불가합니다.

2. 지원자는 채용 절차 완료 후 1개월 이내 즉시 활동이 가능하다.

□ 예, 가능합니다.	□ 아니오, 불가합니다.

3. 지원자는 근로계약 체결 후 월 60시간 이상 활동이 가능하다.

□ 예, 가능합니다.	□ 아니오, 불가합니다.

4. 현재 하고 있는 일(아르바이트/고용보험급여 수급(기간) 등 포함)

구체적으로 작성

5. 지원자는 집중 돌봄 요청 시간에 필수 활동이 가능하다.

(집중 돌봄 요청 시간 : 평일 07:00~10:00 / 16:30~20:00)

□ 예, 가능합니다.	□ 아니오, 불가합니다.

본인은 위 아이돌보미 응시자격 확인서를 직접 작성하였으며,

상기 내용이 사실과 다를 경우 채용이 취소될 수 있음에 동의합니다.

2024년    월     일

지원자 :              (서명)