센터명	삼척시 가족센터	등록No.	센터에서 기입

아이돌봄 신청서 및 자기소개서

이 름			생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)				* 양육경험 (최근 3년이내) □ 개인돌봄(자녀포함) □ 보육시설 □ 양육경험 없음 *상세사항 뒷장에 기재
e-mail
거주지 주소
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 기준 중위소득 60% 이하 ② 6개월 이상 장기실업자 ③ 여성가장 ④ 고령자(만 55세 이상) ⑤ 장애인(등급: ) ⑥ 북한이탈주민 ⑦ 결혼이주자 ⑧ 해당사항없음
자격증 소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 간호사 자격증( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격사유 확 인	○ 아이돌보미 결격사유( 아이돌봄지원법 제6조) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다) 되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦의3. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦의4. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 제32조에 따라 자격정지 중인 사람 ⑨ 제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람

아이돌보미에 활동 관련 체크사항

돌봄가능연령

(중복체크 가능)

*아이돌봄 서비스 대상은 생후 3개월~만 12세 이하 아동입니다.

아이돌보미로 활동 시 실제 돌봄 가능한 아동의 나이를 아래에 기재 바랍니다.

(개월/세)  ~                 (개월/세)

*위의 나이 중 생후 3개월 ~ 36개월 작성하신 분에 한하여 가능 여부 체크

□ 분유 타기   □ 젖병소독   □ 기저귀 갈기  □ 목욕

활동희망지역

(중복체크 가능)

□ 남양동  □ 교동  □ 정라동  □ 사직동 □ 건지동   □ 원당동   □ 갈천동  □ 마달동 □ 도계읍  □ 근덕면  □ 원덕읍

*체크를 한 지역에서만 활동 가능한 것은 아님.

*차량 소지여부 □ 소지   □ 미소지        *운전가능여부   □ 가능  □ 불가능

활동가능시간

*평일(☑해당란에 모두체크)

1시	2시	3시	4시	5시	6시	7시	8시	9시	10시	11시	12시
13시	14시	15시	16시	17시	18시	19시	20시	21시	22시	23시	24시

*주말

□ 토요일 (가능시간 :                                                           )

□ 일요일 (가능시간 :                                                           )

□ 활동 불가능한 시간 및 사유

(                                                                            )

*아이돌보미 활동시 반영되는 부분이므로 정확하게 기입 바람.

활동희망장소

□ 서비스이용자 가정   □ 아이돌보미 가정   □ 모두 가능

활동참여경로

□ 인터넷   □ 홍보물    □ 주변권유 (추천인:             )   □ 기타 (              )

현재

복용중인 약

□ 혈압  □ 고지혈증  □ 당뇨   □ 골다공증  □ 전염성질환   □ 정신질환

□ 기타(                         )

컴퓨터

활용능력

구분

스스로 가능

주변 도움 필요

인터넷

□

□

스마트폰

□

□

※ 활동과 관련하여 허위로 신청서를 작성하신 경우

발생하는 상황은 센터에서 책임지지 않습니다.

아이돌보미에 대한 기타사항
지원 동기
성격 장점 및 단점
아이돌보미에 대한 자신의 생각
활동 포부 및 계획
제출서류	주민등록등본 1부 관련 자격증 사본 1/ 경력증명서 1부(해당자) 개인정보수집 이용동의서 1부
면접 합격 후 제출서류	1. 채용신체검사서 1부 ( B형간염 등 전염성 질환 포함, “정신질환자나 마약 대마 또는 향정신성 중독자가 아님“ 이라는 문구 포함) 2. 성범죄 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서 1부.
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 2024년 월 일 신청인 (서명 또는 인)