센터명	광주서구가족센터	등록 NO.

아이돌보미 신청서

이 름		생년월일		년 월 일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택, 비상연락망)
거 주 지 주 소						□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
수 령 계 좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ※ 합격 후 작성
취 업 취 약 계 층 유 형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 장애인(종류: 장애정도: ) ⑦ 북한이탈주민 ⑧ 결혼이주자 ⑨ 해당사항없음
자격증소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( 급) 유치원정교사 자격증 ( 급) 간호사 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( 급) 기타 ( )
아이돌봄 관 련 활 동 경 험 이 력 사 항	기 간		활 동 사 항		기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결 격 여 부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크☑ (□ 예, □ 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과 되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동 학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소 후 2년이 경과되지 아니한 사람
활동희망지역
활동가능시간	□ 평일(오전/오후/야간/토요일) □7-9시 □ 9-16시 □ 9-18시 □ 16-20시 □ 20-22시(중복체크 가능) □ 주말(일/국·공휴일) □7-9시 □ 9-16시 □ 9-18시 □ 16-20시 □ 20-22시(중복체크 가능)
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 육아정보나눔터 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서류 : 주민등록등본 1부 / 자격증사본 1부(해당자) / 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌보미 지원을 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

이 력 서
<필수항목>
성명	한글)		연락처	휴대폰)
	영문)			전화)
주소	(우편번호)
전자우편
주요 경력사항	근무지	담당 업무(직무내용)			근무기간(연, 월)
					년 월 ~ 년 월
					년 월 ~ 년 월
					년 월 ~ 년 월
					년 월 ~ 년 월
					년 월 ~ 년 월
자격사항	자격증	시행처(등록번호)			취득년월일
					년 월 취득
					년 월 취득
					년 월 취득
					년 월 취득
					년 월 취득
특기사항

자 기 소 개 서

성명 :

아이돌보미 지원동기
성격 장·단점
내가 생각하는 아이돌보미 & 아이 양육 시 중요하다고 생각되는 점
아이돌보미로서 포부 및 계획
컴퓨터/스마트폰 활용능력 (해당하는 란에 ○표시하세요)	컴퓨터(인터넷) 활용	가능( 상, 중, 하 ), 불가능( )
	스마트폰 앱 활용	가능( 상, 중, 하 ), 불가능( )

광주서구가족센터

개인정보 제공 및 이용 동의서

1. 광주서구가족센터의 개인정보 수집 및 이용 동의

【수집하는 개인정보의 항목】

센터는 아이돌보미 모집을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

: 성명(한글, 한자), 자택주소(현거주지), 연락처(핸드폰, 자택전화, 직장전화, 메일     주소, 팩스번호), 자격증 보유현황, 학력현황, 경력현황 등

【개인정보 수집․이용 목적】

센터는 다음 사항에 대한 업무 처리를 위하여 개인정보를 수집합니다.

- 아이돌보미 심사를 위해 필요한 본인 확인 및 심사 자료

- 인․적성검사 실시 자료

【개인정보 보유 및 이용기간】

센터는 아이돌보미 모집 심사기간에만 보유, 이용, 보관되며 모집 심사기간이   지나는 날로 즉시 파기합니다.

【개인정보 수집 동의 거부의 권리】

개인정보 활용 동의를 거부할 권리가  있으나, 거부할 경우 아이돌보미 모집 심사   대상에 포함되지 못합니다. 모집 심사기간이 지나는 날로 20일이내 별도 요구하지   아니하는 경우에는 즉시 파기합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 센터의 개인정보 제3자 제공 동의

센터는 아이돌보미 모집을 위해 제3자(인․적성검사 기관등)에게 개인정보를 제공할 수   있습니다.

- 개인정보를 제공받는 자 : 인․적성검사 기관

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소등 필요한 항목

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 모집 심사기간이 종료되는     날까지

- 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 모집    심사대상에 포함되지 못합니다.

개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2024년    월     일

이름 :             (서명)

광주서구가족센터장  귀하